Hacernos más estudios clínicos no siempre ayuda a curar nuestra salud
La ampliación de los criterios para el diagnóstico de enfermedades, dice este especialista, lleva a tratamientos que, en la mayoría de los casos, no beneficiarán a los pacientes.
Aldo César Barsanti es un prestigioso médico clínico, 62 años y más de 35 en la profesión. Egresó de la Facultad de Medicina de la UBA con diploma de honor. Fue médico de Inmunología clínica del Instituto de Investigaciones Médicas de la UBA. También fue médico de planta, jefe de sala y jefe del área clínica del Sanatorio Güemes, bajo la dirección del doctor Alberto Agrest, y docente de la cátedra de Medicina en el Instituto de Investigaciones Médicas Alfredo Lanari. Compartió consultorio con Agrest durante treinta años hasta el día de su fallecimiento y allí sigue atendiendo; el nombre del maestro sigue estando en la placa de entrada: es el consultorio de los Doctores Agrest y Barsanti, a quien ahora también acompaña su hija médica. Barsanti lleva adelante una auténtica batalla personal a favor de una medicina preventiva menos intrusiva y realmente efectiva.
La medicina cuenta con herramientas cada vez más precisas para detectar y curar enfermedades, pero hay cada vez más personas enfermas. Si esto es así, ¿es una contradicción o existe una relación causal?
Podemos decirlo de otro modo: la alabada capacidad de la medicina para ayudar a los enfermos está siendo desvirtuada por su progresiva propensión a dañar a los sanos. Ocurre que la expansión de los criterios para el diagnóstico de diversas enfermedades produce el hecho de que pacientes asintomáticos reciban etiquetas médicas y tratamientos de por vida que, en muchos casos, no los beneficiarán y hasta pueden perjudicarlos.
¿Qué se entiende por sobrediagnóstico?
Hablamos de sobrediagnóstico cuando se diagnostica una enfermedad que no existe o que si existe no producirá síntomas ni la muerte precoz del paciente. Este es uno de los mayores desafíos de la medicina actual y hay una creciente literatura médica que plantea gran preocupación por el hecho de que es cada vez mayor la cantidad de gente sobrediagnosticada, sobretratada y sobredosificada. Se estima que actualmente en los Estados Unidos son malgastados cada año en estudios y tratamientos innecesarios aproximadamente 200 mil millones de dólares que no serán utilizados en la prevención y tratamiento de enfermedades genuinas.
¿Cómo dan esos números en nuestro país?
Es difícil hacer una evaluación porque la Argentina tiene varias estructuras de salud y las estadísticas son realmente pobres. La salud pública no tiene lineamientos claros y la medicina prepaga concentra un cierto sector de la población que cree que tiene que hacerse muchos estudios porque tiene incorporado el “adoctrinamiento” que detectar precozmente enfermedades es universalmente útil. El médico tiene escasos minutos para ver un paciente. Lo interroga y lo revisa mínimamente, y por supuesto para compensar ese déficit pide exámenes complementarios. Y al pedir pueden aparecer anormalidades. Por supuesto, alguna anormalidad aparecerá que eventualmente a un individuo le ayudará a prevenir, detectar o curar. Pero muchas veces aparecerán anormalidades que no están relacionadas con los síntomas o que aparecen en estudios innecesarios de pacientes asintomáticos (hallazgos incidentales), muchos de los cuales generarán etiquetas de enfermedad o inducirán conductas terapéuticas por hallazgos que realmente no sabemos a dónde conducen.
¿Se está olvidando de este modo el juramento hipocrático?
El primer precepto médico, que se atribuye a Hipócrates, es “Primum Non Nocere”, Primero No Dañar. En realidad Hipócrates nunca escribió en latín y Galeno, tampoco. Fue Thomas Sydenham, un médico inglés del siglo XVII, quien introdujo el concepto. Los actos médicos hechos con las mejores intenciones pueden tener consecuencias indeseables, además, o en lugar de las consecuencias beneficiosas buscadas. Sin embargo, cuando se ve cómo se manejan las imágenes en la medicina ambulatoria de hoy, parece que están faltando a esta sentencia tan categórica.
¿Por qué?
Veamos este dato: desde 1992 el número de tomografías computadas obtenidas se ha cuadruplicado: los médicos están refiriendo a sus pacientes para tantos test de imágenes que el 2% de los cánceres en EE.UU. son atribuidos puramente a la exposición a radiación ionizante de baja dosis por estudios médicos.
¿Son los “daños colaterales” del avance de la medicina?
Exactamente. Un estudio de perfusión miocárdica, la famosa cámara gamma, para detectar enfermedad coronaria asintomática o una tomografía computada de tórax, abdomen y pelvis producen una exposición a radiación similar a la que puede recibir un radiólogo en un año. Suele no tenerse en cuenta las consecuencias de aplicar sobre los pacientes estas dosis de radiación, sobre todo cuando no hay necesidad.
¿Cómo determinar cuándo es recomendable hacer esos estudios?
Hay ciertos conceptos que hay que entender para la prevención en salud. Tomemos, por ejemplo, el caso de detección precoz de tumores. Contrariamente a la noción popular que los cánceres son universalmente dañinos y finalmente fatales, algunos tumores pueden no progresar o hacerlo tan lentamente que no generan daño antes de que el portador muera por otras causas. Estudios de autopsias demostraron que hay un gran reservorio de enfermedades subclínicas en la población general, incluyendo varios cánceres, especialmente próstata, tiroides y mama, la mayoría de los cuales no generaban daño en el momento de la muerte. Para realizar procedimientos de detección precoz de tumores y que esto sea útil, se debe reducir la mortalidad de la enfermedad en una proporción igual o mayor al 20%. Es decir, hacernos más estudios clínicos no siempre ayuda a cuidar mejor nuestra salud.
¿Usted quiere decir que la detección temprana de una enfermedad puede ser innecesaria y hasta contraproducente?
Tomemos por ejemplo la detección precoz de cáncer de próstata con la determinación de antígeno prostático específico (PSA). Está demostrado, en estudios de seguimiento de hasta 20 años, que no ha cambiado significativamente la mortalidad de la enfermedad. Por supuesto, algún individuo se verá beneficiado al diagnosticar un tumor agresivo. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con cáncer de próstata tiene tumores indolentes que no van a provocar síntomas durante muchos años, y un tratamiento con métodos que deterioran claramente la calidad de vida realizados en el momento de la detección. Hoy, sólo la detección precoz de cáncer de colon, cuello uterino y mama reducen significativamente la mortalidad de estos tumores. Otro ejemplo contundente es que la detección precoz de enfermedad coronaria en individuos asintomáticos o con enfermedad coronaria estable, y su resolución con la colocación de un stent, no disminuyen la mortalidad cardiovascular ni la incidencia de infarto de miocardio, comparado con un tratamiento médico óptimo de los factores de riesgo cardiovascular del paciente (aspirina, estatinas, control de hipertensión, diabetes, hábitos de vida, etc..). Sin embargo se continúan pidiendo ergometrías eco stress, angiotomografías, etc en pacientes asintomáticos e incluso de bajo riesgo vascular.
¿Cuáles son las principales causas del sobrediagnóstico? ¿Hay responsabilidades compartidas de médicos y pacientes en esta propensión al sobrediagnóstico?
No descartemos en primer lugar las buenas intenciones. Luego el avance tecnológico capaz de descubrir anormalidades cada vez menores. La medicina defensiva: los médicos temen sentirse culpables o enfrentar demandas judiciales por no detectar signos tempranos de enfermedad, pero no serán sancionados por sobrediagnóstico. Además, está la intuitiva creencia en el diagnóstico precoz alimentada por la profunda fe en la tecnología e incentivada por el complejo médico industrial, que también fomenta la confusión entre estar en riesgo de padecer una enfermedad o realmente padecerla. Finalmente, pero de la mayor importancia, juega en contra el escaso tiempo que los médicos dedican para escuchar y examinar detenidamente a los pacientes. Las demandas del público persiguiendo una certera situación de salud entran en conflicto con la fe que tiene ese mismo público en un sistema diagnóstico que sólo puede encontrar enfermedad.
Una sociedad en obstinada persecución de una salud inalcanzable …
Sí, combinada con médicos cuyas herramientas son cada vez más poderosas, sofisticadas y capaces de encontrar aun mínimas evidencias de enfermedad es el escenario ideal para el exceso de diagnóstico. Los “falsos positivos” son una consecuencia lógica de todo esto, el resultado aritmético cierto de aplicar un sistema que define sólo enfermedad en una población mayoritariamente sana.
Volvamos, entonces, a la pregunta inicial, el juramento hipocrático: ¿cómo no dañar? ¿Y cómo recuperar el concepto de salud y de enfermedad?
En primer lugar yo creo que en este momento, con las herramientas de las que disponemos, tenemos que ser extremadamente cuidadosos con la utilización de las imágenes diagnósticas. Pedir tomografías computadas sólo cuando tienen un justificativo. En segundo lugar, hay que escuchar, invertir tiempo en una revisación prolija. Y después pedir las cosas que por un perfil de riesgo determinado el paciente requiere, o que requieren por rutina, que son muy pocas. La sociedad está intoxicada con la falsa medicina preventiva, que finalmente puede generar una serie de catástrofes. El doctor Alberto Agrest, que era un gran pensador, decía: “usted viene a mi consultorio para vivir más y mejor, no para que yo sepa todo lo que usted tiene. Para eso necesito una autopsia”. En prevención primaria en salud, más, mucho y antes no es necesariamente mejor.
Escrito por Fabián Bosoer
Publicado en C L A R I N
