El grupo y lo psicosomático

Por Nicolás Caparrós

Consideraciones previas acerca del hecho psicosomático
Quiero dedicar, para evitar confusiones, unas palabras previas al concepto “psicosomático” puesto que encierra más de un significado. La corriente tradicional postula que cuerpo y psique se relacionan mutuamente, lo que implica de facto el dualismo cartesiano. La dinámica que se desarrolla a partir de esta premisa poco tiene que ver con la psicología profunda en el pleno sentido del concepto y levanta enojosas cuestiones que el principio de la causalidad no aclara.
Como señala López Sánchez (1998) a lo largo de este siglo han surgido diversas orientaciones sobre la medicina psicosomática que pueden enunciarse de modo resumido así:
La escuela reflexológica rusa, de orientación neurofisiológica. que da lugar a la medicina córtico-visceral  , es el antecedente histórico de la psicología centrada en el aprendizaje y la conducta.
La escuela de medicina interna alemana, de Victor von Weitzsaecker y P. Schilder, de orientación antropológica  .
La escuela de medicina psicosomática originada en Norteamérica de F. Alexander y F. Dunhar de base psicoanalítica.
Finalmente, los recientes desarrollos derivados de las publicaciones de los principios del aprendizaje y de la modificación de conducta. La llamada orientación conductual que arranca en Miller y Schwartz.
En rigor deberíamos llamar medicina psicosomática a la tercera de las propuestas, si bien esta denominación se suele aplicar de forma extensiva a todas ellas.
Desde el punto de vista psicoanalítico el problema adopta unas características bien definidas, en primer lugar porque, al menos desde el último Freud, soma y psique son dos aspectos o caras de un todo unitario y, en segundo porque en la mención a lo psíquico que la medicina psicosomática más extendida hace, no se recoge lo inconsciente propiamente dicho sino una afirmación mucho más genérica acerca de los modos de enfermar.
Se ha señalado que la medicina psicosomática como método de investigación, consiste esencialmente en la combinación de las técnicas de investigación en medicina y del psicoanálisis, desde ese punto de vista el aspecto interactivo resulta ser lo más saliente.
Importa resaltar ahora que para fundamentar con rigor el enfoque psicoanalítico del “hecho psico-somático”, hay que acudir a un concepto esencial que articula ambas caras del fenómeno superando la forzada interacción con que muchas veces se le aborda, me refiero al afecto. Es esta una noción clave cuyo mismo análisis esclarece la relación específica entre el aparato psíquico, con sus leyes concretas y el substrato somático con las que le son propias.
El afecto
Pero, ¿qué es un afecto?; ¿qué subyace a esas manifestaciones familiares que denominamos afecto? Ante todo es una respuesta humana que se despierta tanto frente a estímulos externos como internos. Los afectos pueden ser conscientes e inconscientes, como después veremos.
En su proceso influyen, en última instancia, sistemas bioquímicos. Nos las vemos con un concepto puente que, como tantos otros del psicoanálisis entre los que merece destacarse la pulsión, se apoya   en lo biológico para emerger como acontecimiento psíquico. El afecto pertenece así al espacio de los fenómenos que anidan en lo somático, se definiría como el aspecto psíquico de esos procesos somáticos.
Consideraciones parecidas impulsan a Chiozza a caracterizar el afecto como algo esencialmente subjetivo que está al mismo tiempo inextricable-mente conectado con el cuerpo (1996). Sin duda, como diría H. Putnam  , es esta una aproximación holista.
Se puede también penetrar en esta cuestión a través de las correlaciones, eliminando de esta forma el mecanicismo de la causalidad: mientras un afecto sucede tienen lugar al tiempo una serie de modificaciones somáticas mensurables, tanto en el sistema nervioso como en el sistema endocrino, si bien estas modificaciones no sólo se operan allí.
El afecto comprende sentimientos y emociones.
Los sentimientos remiten a aquel aspecto del afecto del que somos conscientes. Por el contrario, las emociones hunden sus raíces en lo inconsciente. Por ejemplo, alguien puede decirnos: “te veo triste”, en ese momento caemos en la cuenta de que es así. Ello significa que existen signos corporales que trasmiten datos al otro sin que el sujeto sea consciente de ello.
Por su parte las emociones requieren algún tipo de elaboración para que se reconozcan como sen-timientos.
A continuación expongo una cuestión capital para el tema que nos ocupa: así como es fácil adjudicar a los sentimientos un sentido, no es tan evidente suponerlo para las emociones. Pero si el mundo emocional, en la forma en que lo venimos definiendo, posee un sentido, es claro que ello representa la verdadera legitimación del tratamiento psicoanalítico del “hecho psicosomático”, ya que entonces los signos y síntomas corporales también lo tienen. Más adelante volveremos ello.
El tratamiento del afecto en la obra freudiana sufre diversas modificaciones. Una obra tardía de Freud, Esquema del psicoanálisis, escrita un año antes de su muerte, tiene particular interés, en ella escribe:
El futuro podrá enseñarnos a ejercer influencia directa por medio de substancias químicas concretas en las cantidades de energía y en su distribución en el aparato psíquico. Puede ser que existan otras posibilidades terapéuticas aún no soñadas. (1940)
Resulta claro que, por aquel entonces, a Freud no se le ocultaba la necesidad de extender puentes entre lo psíquico con lo que ahora llamaríamos nivel bioquímico. En realidad el párrafo representa la actualización del viejo sueño, por cierto nunca abandonado, del Proyecto de una psicología para neurólogos (1895). Hoy sabemos que los procesos afectivos se relacionan con centros nerviosos del tronco cerebral, hipotálamo y cerebro basal anterior; a través del sistema neuroendocrino inciden en el resto del cuerpo. Los afectos desencadenan una serie de modificaciones, otros tantos signos y síntomas que son percibidos como somáticos y que poseen un significado que permanece en lo inconsciente. El lenguaje corporal posee su propia semántica.
En el análisis de las dos obras mencionadas, que abren y clausuran la producción freudiana, se pueden distinguir dos epistemologías; la primera, de estirpe dualista, afirma que existe un topos para la conciencia y otro para lo inconsciente. No puede ser de otra manera puesto que en los albores del psicoanálisis se parte de la conciencia, aunque sólo sea para subvertir después el orden establecido. Existe un periodo en la producción del psicoanálisis mismo en el que todavía se emplean conceptos y modos que no le pertenecen. La primera tópica incluye ante todo una descripción de lo inconsciente, de su relación dinámica con la conciencia y menciona también la función organizadora de la represión. En la primera tópica, el cuerpo y lo psíquico, el espacio y el tiempo son entidades independientes. En este sentido se supone que los fenómenos psíquicos emergen de la materia cuando ésta alcanza un alto grado de complicación, tal sigue siendo hoy el punto de vista de Edelman (1992) o de Searle (1997)  .
La segunda epistemología que subyace en los últimos escritos freudianos, de rango monista, es muy diferente: mantiene que tanto el soma como la psique, el tiempo como el espacio, son categorías que establece la conciencia. Nociones que hacen al mundo comprensible  . Puede decirse también que es la forma peculiar que el ser humano tiene de captar su medio, lo que no debe de confundirse con categorías pretendidamente objetivas.
El soma, desde esta óptica, es lo que puede percibirse a través de los sentidos, mientras que lo psíquico viene dado por la aprehensión subjetiva de la persona.
El conocimiento aparece así tratado desde una doble vertiente: la del sujeto que proporciona senti-mientos y significados y la llamada objetiva que se compone de medidas y conclusiones.
Desde la segunda epistemología el afecto ofrece dos caras: una relacionada con los aspectos psíquicos de los sentimientos y otra integrada por su expresión corporal, los llamados equivalentes afectivos.
Los equivalentes afectivos son la forma manifiesta de la emoción, su versión a través del lenguaje corporal.
Por lo tanto cabe concluir que todo afecto puede descargarse de tres maneras: como sentimiento, como equivalente afectivo o bien, como suele suceder en la mayoría de los casos, como mezcla de ambos. Obsérvese que tras estas modalidades subyace el proceso primario y los efectos de la represión.
Tal y como I. Mathis (2000) y L. Chiozza (1998) afirman, la hipótesis freudiana sustentada en el Esquema del psicoanálisis lleva a considerar que llamamos somático a lo que en realidad es genuina-mente psíquico en lo inconsciente, cuando el significado que lo incluye en una cadena continua permanece inconsciente. “Somático” es para la generalidad algo desprovisto de sentido, algo que sólo se somete a las leyes de lo biológico. Que el significado de lo somático permanezca inconsciente implica, desde la visión no psicoanalítica, lisa y llanamente ausencia del mismo  .
Esta peculiar consideración de lo corporal adquiere suma importancia para que el fenómeno psico-somático sea integrable en el campo psicoanalítico.
Partiremos en lo sucesivo de que tanto los sentimientos como las emociones no sólo llevan aparejada una sensación sino también un sentido.
¿Cómo desvelar el sentido? El sentido se muestra en tres niveles diferentes:
1.- Como sentimiento de un sujeto concreto que puede ser siempre asociado con un recuerdo. Ello permite analizarlo a través de la asociación libre. Afecto ligado a una cadena de representaciones.
2.- Al mismo tiempo, poseemos las convenciones culturalmente compartidas de significados en cuyo contexto el sentido encuentra su fundamento. Lo que lleva a acceder a lo simbólico. Nuestros conceptos dependen del propio entorno físico y social. No tenemos un bagaje innato para nociones tales como electrón, televisión, etc.
3.- El sentido implica también la existencia de un impulso dirigido que alienta en la entraña misma de un hecho emocional, lo que supone un significado intencional más allá del significado actual  . La intencionalidad comprende un lazo entre el pensamiento y la cosa. Aquí laten los aspectos pulsionales que animan al sentido.
Como I. Mathis señala  , la volición consciente no es en realidad la que instiga la acción, como intuitivamente tendemos a creer, sino que afecta sólo su curso.
Y esta autora continúa, estableciendo un paralelo entre las manifestaciones somáticas y los sueños:
Estamos acostumbrados -dice- a aceptar que toda manifestación onírica posee significado; por el contrario, cuando se trata de un síntoma somático reaccionamos de distinta forma. El síntoma somático sólo posee significado en el seno del discurso médico: herencia, influencias ambientales, etc. El resultado de este modo de ver las cosas es un cuerpo no simbólico desprovisto de significados.
A modo de conclusión diremos que esta perspectiva holística que proporciona el segundo tipo de epistemología implícito en el Freud tardío supera la intelección habitual del “hecho psicosomático” como producto del sujeto escindido que resulta de la clásica dicotomía cartesiana.

El hecho «psicosomático» en el análisis del grupo
Por lo común la llamada enfermedad somática no ha tenido cabida como tal en el grupo. Algo que no puede sorprender si seguimos el enfoque cartesiano del problema.
No debemos confundir el análisis del “hecho psicosomático”, entendido de la manera en que se acaba de exponer, con los grupos terapéuticos de apoyo formados alrededor de determinadas enfermedades: cáncer, sida, tuberculosis, etc. En estas circunstancias de lo que se trata es de sostener al enfermo, contenerlo y en su caso aliviar el sufrimiento que la enfermedad depara. El análisis del paciente psicosomático alberga otra ambición: pretende incidir en la estructura misma del proceso patológico. No se trata de operar en las consecuencias psíquicas de la enfermedad, dejando la enfermedad misma al cuidado de la biología, sino de elaborar y modificar en lo posible las condiciones por las cuales el camino de la emoción se encarna en ese equivalente afectivo que llamamos síntoma.
Existen enfermedades tales como el úlcus gastroduodenal, la colitis ulcerosa, la psoriasis o el infarto de miocardio, que gozan del privilegio de “ser psicosomáticas” porque la articulación psico-física es más evidente.
Si elegimos como ejemplo socorrido la úlcera gástrica, se sabe que un determinado acontecimiento activa el llamado cerebro emocional -sobre todo el hipotálamo-; el estímulo discurre a través de determinadas vías nerviosas como el nervio vago encargado, entre otras funciones, de provocar la secre-ción de ácido clorhídrico en la mucosa del estómago. Simplificando, si este fenómeno se repite con insistente regularidad tendremos como consecuencia el nicho ulceroso. Queda establecido así el nexo entre la vivencia inicial -lo psíquico- y su consecuencia remota: la úlcera- lo somático.
Desde la segunda hipótesis freudiana habrá que decir que vivencia -sentimiento- y úlcera -equivalente afectivo- son dos caras de la misma moneda. Al mismo tiempo, afirmar también que la úlcera posee un sentido, aunque este sea, en un principio, inconsciente.
Si recordamos los tres niveles de sentido que acabamos de describir, la úlcera, como equivalente afectivo, deberá sufrir la triple interrogación: a partir de la asociación libre, de su mayor o menor integración en la cadena simbólica y acerca de las peculiares vías de expresión de lo pulsional. Sentido, integración en la cadena simbólica e intencionalidad.
En lo que se refiere al primer nivel, el procedimiento no difiere del que se sigue con cualquier otro paciente capaz de asociar y de comunicarnos sus ocurrencias.
El segundo nivel representa una mayor complicación: incluye las convenciones culturalmente compartidas en las que el sentido halla su fundamento, que llevan, ya se dijo, a lo simbólico. Pero entre el símbolo pleno y el protosímbolo existen toda una serie de gradaciones, las mismas que suceden entre lo singular, lo particular, en sus diferentes dimensiones, y lo general. La simbolización a través del lenguaje corporal representa un proceder relativamente arcaico  .
He de recordar aquí la relación evidente entre la llamada conversión y la somatización. En la primera lo corporal adopta la plenitud simbólica. Es por ello que la conversión histérica no escapó desde un primer momento al tratamiento psicoanalítico. En la conversión el cuerpo revela, transparente, su sentido y puede ser considerado como auténtico emergente de lo inconsciente. Por el contrario, en la somatización el curso es más opaco, el cuerpo deja de expresarse de manera cuasi psíquica para adoptar un discurso biológico de estirpe más regresiva, no obstante es preciso recordar que el lenguaje del cuerpo es aún lenguaje. El nivel es más protosimbólico. La patología con la que nos hemos de ver es más arcaica.
El tercer nivel, llamado intencional, que trata del sentido como “impulso dirigido a”, requiere un análisis discriminado de los efectos de Eros y Thanathos. Conviene señalar que la expresión decidi-damente somática de lo psíquico avisa sobre la acción deletérea que sobre el vínculo tiene la pulsión de muerte. El investimiento excesivo del yo corporal -el más arcaico de todos en el decir de Freud- se hace en detrimento de lo objetal es por tanto una expresión de la patología narcisista.
Podemos afirmar que la especificidad más genérica del paciente psicosomático -valga la paradoja- desde este enfoque analítico, consiste en el carácter narcisista de su estructura profunda, lo que lleva a una tendencia a fusionar lo erótico con lo thanático.
Lo que hace al paciente psicosomático difícilmente analizable, tanto si se pretende hacerlo en un encuentro individual o en grupo, es la pobreza de sus vínculos y la índole arcaica de los mismos. El mundo interno, lugar de las representaciones verbales, de las reminiscencias, al que accedemos por medio de la asociación libre, se encuentra relativamente desinvestido. Gran parte de la patología psicosomática pertenece al círculo de la melancolía y ya sabemos también que este cuadro representa un obstáculo de primer orden en el análisis.
Creo por tanto que las dificultades que para el análisis entraña un paciente psicosomático, coinciden en lo esencial con las que presenta cualquier patología narcisista.
En este sentido, el análisis habrá de obedecer a una doble estrategia: levantar las barreras que la expresión afectiva encuentra para transformarse de emoción en sentimiento y estimular la expresión ob-jetal y simbólica de los mismos, lo que equivale a decir: dotar al Otro de investimiento libidinal. Si se me permite la expresión, el objetivo terapéutico profundo será alterar la proporción narcisismo/objetalidad inicialmente desequilibrada a favor del primero.
La derivación hacia el lenguaje del cuerpo en forma de equivalentes afectivos del proceso psíquico es lo que caracteriza de forma más evidente al paciente psicosomático.
Pero al mismo tiempo conviene resaltar que, si aceptamos como básico el fuerte componente narcisista de estas personas, no podemos considerar como universal la psicodinamia que se propone como explicación profunda de la mayoría de los trastornos psicosomáticos. En este sentido el hecho psicosomático en los casos más representativos responde a una patología del déficit en mucha mayor medida que a una patología del conflicto. Tal y como sucede en todo trastorno preneurótico de la personalidad.
Este tipo de paciente ofrece especiales obstáculos al tratamiento psicoanalítico, sobre todo por la dificultad de establecer una transferencia, pero hecha esta salvedad el problema no plantea escollos inéditos que impidan su tratamiento en grupo.

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Resumen
El afecto comprende sentimientos y emociones; el autor matiza ambos conceptos y examina a partir de ellos el hecho psicosomático. El análisis del paciente psicosomático incide en la estructura del proceso patológico; no se trata de operar en las consecuencias psíquicas de la enfermedad dejando esta al cuidado de la biología, sino de elaborar y modificar en lo posible las condiciones por las cuales el camino de la emoción se encarna en el síntoma.
The group and the psychosomathic
Affection integrates feelings and emotions; the author shades both concepts and from them the psychosomathic fact. The analysis of the psychosomathic patient is related with the structure of the pathological process; not it is considered to operate in the psychic consequences of the disease letting this to the care of the biology, but of elaborating and modifying in wlrat is possible the conditions by those which the emotion is incarnated in the symptom.
Le group et le Psychosomatique
L’affect se compose de sentiments et d’émotions; l’auteur nuance les deux concepts et examine á partir de lá le fait psychosomatique; il ne s’agit pas de travailler sur les conséquences psychiques de la maladie en laissant celle-ci au soin de la biologie, mais de élaborer et de modifier autant que posible les conditions dans lequelles l’émotion devient symptóme.
Nicolás Caparrós